Yo, [nombre del padre/madre/tutor/representante legal]…………………… …………………………………………, en calidad de responsable del paciente [nombre del niño/a]…………………………………………. …………………………, declaro que:  he sido informado/a de que la consulta se realizará de manera remota, sin contacto físico directo.

La tele-consulta no reemplaza la relación con su médico personal o prestador de cobertura de salud. 

Soy consciente que una comunicación vía chat, o a través de video-cámara no es el medio más apropiado para un tratamiento de un problema de salud. Entiendo que, al igual que con cualquier procedimiento médico, hay beneficios esperados y riesgos potenciales asociados con el uso de la Telemedicina que necesito conocer.

Beneficios esperados incluyen los siguientes:

• Mejora del acceso a la atención al permitir que un paciente permanezca en un sitio remoto mientras recibe atención profesional de un proveedor de atención médica.
• Los pacientes pueden ser diagnosticados y tratados antes, lo que puede contribuir a mejores resultados y tratamientos menos costosos.

Los posibles riesgos incluyen, pero no están limitados a: 

• La sugerencia, información u opinión del “Profesional de la Salud” constituye un diagnóstico limitado y provisorio. El profesional no examina al paciente de manera personal.
• El “Profesional de la Salud” opina en virtud de la información que le brinde el paciente. Consecuentemente para el caso que la información otorgada por el paciente sea falsa, será considerada nula y sin ningún valor la opinión brindada por el “Profesional de la Salud” oportunamente.
• En casos poco frecuentes, la información transmitida puede no ser suficiente (por ejemplo, mala resolución de las imágenes) para permitir la toma de decisiones apropiadas por parte del proveedor de servicios de salud.
• En casos excepcionales, los protocolos de seguridad pueden fallar, lo que provoca una violación de la privacidad de la información médica personal.
• La falta de acceso a registros o información médica completa y/o precisa puede dar como resultado reacciones adversas a medicamentos, reacciones alérgicas u otros errores de juicio. Para limitar el riesgo de la información brindada por el “Profesional de la Salud”, debo hacer la visita al consultorio de mi médico personal, y en todo caso compartir con el mismo la opinión brindada. 

El servicio de tele-consulta no debe ser utilizado en casos de emergencia médica o situaciones de riesgo en la salud. En caso que la comunicación esté relacionada con un tema de urgencia, debo contactar al servicio de emergencia local de manera inmediata. 

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo,  entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la Telemedicina bajo mi cuidado, pero que no se pueden garantizar ni asegurar los resultados, por ello, manifiesto que estoy satisfecha/o con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos de la Telemedicina. Y en tales condiciones doy mi consentimiento para el uso de Telemedicina en la atención médica de mi salud.

Comprendo que: 

• La evaluación puede ser limitada.
• El diagnóstico puede no ser definitivo.
• Puede requerirse consulta presencial o de otro especialista. Esta indicación no constituye una falla del servicio, sino parte del adecuado ejercicio médico. 
• La consulta podrá incluir: 
• Evaluación clínica orientativa.
• Revisión de estudios.
• Recomendaciones terapéuticas.

Me comprometo a: 

• Brindar información completa y veraz. 
• Realizar consulta de manera presencial ante signos de alarma brindados por el “Profesional de la Salud”. 
• Autorizo el uso de mis datos exclusivamente con fines médicos, bajo normas de confidencialidad. 
• Declaro haber leído y comprendido la información, y acepto voluntariamente la realización de la tele-consulta.